呼吸困难背后的原因你找到了吗？
（一）呼吸困难（dyspnea）就在你我的身边，当我们在icu值班时，那个刚刚和你握手言欢的近期氧合看似稳定的病人，也许就在你转身的那一刻，突然就会出现呼吸困难，让你猝不及防格。当然在监护完善的icu中的你，或许这真的不过是小事一桩。此刻病人病史熟悉而且你的petco2, svo2，还有picco会提供给你一系列的参数让你不再迷茫，但是此刻不幸的是我们没在icu中，身边也没有便携式的监护设备可供使用，眼看着那个病人痛苦的表情和求助的眼光。作为一位受过严格专业训练、尽职的专业医师的你，此时脑子里面是超高速的运转，气道？ok！，心排？ok！末梢循环？ok！等等，甚至心因性因素也没能逃过你的观察！病人很幸运的恢复了稳定，呼吸平顺的向你致谢的时候，你暗暗捏了一把汗，但你是否思考过如果这个人就在院外，在设备完善的救护车到来之前，他是不是还会这样好运气？
以下是我们无法忽视的事实：
(1)国外文献报道，9% ~13%社区***有轻至中度的呼吸困难症状，≥40岁者中15% ~18%、≥70岁者中25% ~ 37%有呼吸困难症状。美国每年因呼吸困难急诊就诊达300万~ 400万人次。研究显示，呼吸困难为心肺疾病住院和死亡的原因之一，在某些疾病中与5年生存率密切相关，而且与心脏疾病死亡关系更明显。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，时间紧迫，病情进展迅速，我们不会有机会去仔细鉴别。普通病房的思维方式时间上已经来不及，找出可能性最大的路线，走最近的路到达终点才是终止病人病情恶化的第一要务。 1999年和2012年美国胸科协会（ats）发表了关于呼吸困难的专家共识。
(2)而国内的专家们制定的有关呼吸困难的共识让我们耳目一新。很多被提及的呼吸功能评估的测量工具如：英国医学研究协会的呼吸困难量表（mmrc）、变化期呼吸困难指数（ tdi），可视analog问卷（vas）、borg量表、who呼吸困难问卷、ats呼吸困难评分、基线呼吸困难指数（ bdi）、等。评估呼吸困难症状的影响与负担的常用测量工具有：慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷（crq）、肺功能状况评分（pfss）、圣乔治呼吸问卷（sgrq）、计算机自适应bdi/tdi、计算机自适应crq等。目前虽有很多呼吸困难严重程度的评估方法，但各种方法所得结果间可比性差，导致对疗效的比较与评价十分困难。对特定疾病的呼吸困难评估具有特定的临床意义。但是这些不一定是你此时想要的。你的病人是原因暂未明确的急性呼吸困难，而且处在进一步恶化之中，你没有时间去做这些评估。
（二）迅速评估并甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状并处理：心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（>30次／min）、心动过速、血压降低、高／中的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（ pef）值占预计值百分比 20次/min、进行性发绀、烦躁不安等。
许多疾病可以引起呼吸困难，如心血管疾病常见于各种原因所致的左心／右心功能不全、心脏填塞及心包缩窄、心肌病变等；肺部疾病常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此应努力通过多种方式去尽可能多的了解患者病情的基础，并遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。
所谓“系统”原则，即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病以及肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。所谓“有序”原则，按照轻重缓急顺序进行，先急重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，后慢性疾病的鉴别诊断。所谓“快捷”原则，即应尽快判断是否为危及患者生命的急症重症，所谓“准确”原则，准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早治疗。
（三） 鉴别呼吸困难原因的步骤可依据呼吸困难的特征进行，在此基础上进行有针对性的检查，根据检查结果确定或除外某种疾病并且给予紧急处理。尽可能多的了解患者病史、体征等的基础上，着重注意那些致死性危险的疾病如肺栓塞、急性心肌梗死、心包填塞等疾病。呼吸系统所致呼吸困难疾病中，首先应区分上／下气道疾病，还应注意急症情况，如自发性气胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等；此外还需注意除外传染性疾病进行性恶化，如活动性肺结核、重症肺炎及肺部恶性肿瘤如肺泡癌等。呼吸困难的伴随症状和体征也有助于病因的鉴别诊断。icu中的 病人鲜有症状典型到轻易被新人识别的，因此不断的专业训练才是能够拥有一双“火眼金睛”的前提，注重相关辅助检查无疑是正确的，当然这是要在医院中才能完成的，普通检查如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧饱和度、x线胸片、心电图、心脏超声、肺功能等都可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至可明确病因，但是在紧急情况下的作用还不如一张床旁的x线片可能会给你更确切的信息，帮助你识别出致命的原因，实验室的结果是需要时间和条件的，短时间内忙还不如icu床旁的检测来的更直接，这时最有意义的还是你的平时专业训练。
找到了原因，处理病情不再是你的困惑，手边的一切可以使用的资源都可以为病人解除窒息的痛苦，呼吸困难的处理通常分为一般性处理、紧急处理和对症处理、病因处理或特殊处理等。病因不同，也没有通用的方式适用所有病人，但是第一时间解除对病人的致命危险永远是正确的，对任何原因引起的呼吸困难，最根本目的是处理患者原发病，即病因治疗，具体原则和措施多种教科书及共识均有描述，此处不再赘述。
吸氧对缓解呼吸困难尚有争议，对静息时或轻微活动即有呼吸困难者给予吸氧治疗或许有益，icu中努力保证急性呼吸困难患者的合适的氧合指标会使病人获益。对常规治疗无明显效果的晚期心肺疾病者，可试用雾化吸入阿片类药物治疗；目前尚无证据表明抗焦虑药、抗抑郁药、酚噻嗪类药物、吲哚美辛、表面麻醉药物、吸入一氧化氮、碳酸氢钠等药物对呼吸困难有效；肺康复治疗可减轻部分慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困难不适感受。
“呼吸困难是很常见，和我们的每天工作如影随形，“时刻准备着”这句话也许真的是最适合icu医生的”，john pearn 教授说。
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